Здравно осигуряване: същност, цел и видове здравно осигуряване в Руската федерация

2024 Автор: Howard Calhoun | [email protected]. Последно модифициран: 2023-12-17 10:19

Демографската ситуация, променящите се правителствени приоритети в областта на бюджетните разходи доведоха до нарастване на ролята на частните източници на финансиране на здравеопазването. Във всички страни, където медицинското осигуряване се развива интензивно, се появяват индивидуални продукти за защита на живота и здравето на клиентите. Русия не е изключение. Помислете за основните видове здравно осигуряване в Руската федерация.

Есенция

Необходимо е да се прави разлика между термините "застрахователна медицина" и "здравно осигуряване". В първия случай говорим за начина на финансиране на сектор здравеопазване, а във втория – за вида дейност. Нека разгледаме по-подробно същността и видовете здравно осигуряване.

Този термин се отнася за форма на социална защита на населението в областта на здравеопазването. Целта му е при настъпване на застрахователно събитие да предостави на гражданитевъзможност за получаване на медицинска помощ за сметка на натрупаните пари и финансиране на профилактични процедури. Видовете здравно осигуряване са задължителна и доброволна защита на населението.

Същността на този процес е прехвърляне на рискове, свързани със загуба на здраве (временна или постоянна) и компенсация на разходите, свързани с неговото възстановяване. Сделката със застрахователя е формализирана с договора. Обектът е рискът от получаване на разходи, направени във връзка с кандидатстване на осигуреното лице в лечебно заведение за медицинска помощ. Размерът на вноската се изчислява въз основа на вероятността за настъпване на застрахователно събитие, здравословното състояние на клиента, неговата възраст и други фактори. Субектите са: граждани, осигурени, медицинска организация.

Принципите на функциониране на застрахователната медицина са фиксирани на законодателно ниво:

• участие на руснаци в програми за задължително медицинско осигуряване (CHI);
• обем и условия за оказване на помощ на населението в рамките на задължителното медицинско осигуряване;
• брой предоставени безплатни услуги;
• участие на граждани на Република Молдова в доброволно осигуряване (ДЗО), което покрива услуги, надвишаващи програмата CHI;
• комбинация от VHI и CHI.

Правна страна на проблема

Правата на гражданите в областта на здравеопазването са залегнали в чл. 41 от Конституцията на Руската федерация и Закона „За медицинското осигуряване в Руската федерация“. В тези разпоредби се посочва, че всички граждани имат право на медицинска помощ. В държавни и общински институции се предоставя безплатно, тоест за сметка на бюджета,застрахователни премии и други приходи. Резидентите и нерезидентите, пребиваващи на територията на Руската федерация, подлежат на CHI. Тоест здравеопазването трябва да удовлетворява нуждата на хората да поддържат нивото на здраве, независимо от материалните им възможности.

Здравно осигуряване: видове, разлики

На територията на Руската федерация можете да издавате полица за задължителна, доброволна и международна медицинска застраховка. И трите вида се различават по цена, качество и количество на предоставяните услуги. Политиката на CHI е задължителна за всички лица, пребиваващи на територията на Руската федерация. Без него се предоставя безплатна само спешна медицинска помощ. Ако застрахователят желае да получи обема на услугите в по-голямо количество или по-добро качество, той придобива полица за ДМС. Туристите, пътуващи извън територията на Руската федерация, трябва да сключат международна застраховка.

CMI

Рискът от увреждане се отнася до рискове, които са извън контрола на индивида, но водят до значителни разходи. Те засягат не само отделните граждани, но и обществото като цяло. То се интересува от поддържането на здравето на всички членове.

Задължителното здравно осигуряване е вид социално осигуряване. Той гарантира защита в случай на заболяване на всички лица еднакво. Задължителното здравно осигуряване е вид имуществена защита, която предоставя на всички граждани, независимо от пол, възраст и социален статус, равни възможности за получаване на медицинска помощ. Реализира се чрез система от фондове (федерални,териториални) и специализирани организации. Последните извършват MHI операции на нетърговска основа. Застрахователите са посредници между фондове и институции, които предоставят услуги на гражданите. Организацията и контролът върху цялата система се осъществява чрез фондации - институции с нестопанска цел, които работят в съответствие със законодателството на Руската федерация.

CHI се финансира от застрахователни премии (удръжки от единния данък в размер на 3,6%), плащания от бюджета. В тази система работодателите действат като застрахователи, които трябва да сключват договори в полза на служители, индивидуални предприемачи и държавни органи на всички нива.

CMI политика

Този документ удостоверява правото на гражданин на Руската федерация да получава безплатна медицинска помощ по програмата. Съдържа информация за собственика на полицата, номера на договора със застрахователната компания, отметка за прикачване към конкретна клиника.

Можете да издадете полица във всяка застрахователна компания, включена в регистъра на CHI. Работи на цялата територия на Руската федерация. В случай на промяна на пълно име, местоживеене, данни от документи или някакви неточности, полицата трябва да бъде преиздадена в рамките на един месец. Трябва да информирате застрахователната компания писмено за загубата на полицата и след това да продължите с процедурата по подмяна.

Сервизни програми

Обемът и условията за получаване на гарантирана помощ се определят със специален документ. Основната програма се разработва от Министерството на здравеопазването и се одобрява от правителството. На неятериториалните програми се разработват на осн. Те посочват основните видове здравно осигуряване, количеството и качеството на предоставяните услуги, структурата на тарифите, начините на плащане за помощ. Правата на осигурените лица да получават CHI са еднакви на цялата територия на Руската федерация.

Основната програма осигурява първична санитарна, превантивна, специализирана медицинска помощ на хора със следните заболявания:

• инфекциозни, паразитни (с изключение на венерически болести, туберкулоза и СПИН);
• рак, кожа, заболявания на ендокринната система;
• недохранване, работа на нервната, пикочно-половата система;
• заболявания на кръвоносната система;
• заболявания на очите, ушите и дихателните пътища;
• наранявания;
• заболявания на опорно-двигателния апарат;
• вродени аномалии при възрастни;
• увредена имунна система;
• хромозомни аномалии;
• бременност, раждане и аборт.

Териториалната програма включва:

• списък на заболяванията и видовете помощи, предоставяни на гражданите за сметка на бюджетни кредити и средства от териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване;
• процедурата за предоставяне на медицинска помощ на определени категории от населението;
• списъци с жизненоважни лекарства и медицински продукти, без които е невъзможно да се осигури медицинска помощ;
• списък с лекарства, които се отпускат по рецепта безплатно или с 50% отстъпка;
• списък на организациите, които участватв изпълнение на програмата.

Медицински организации, участващи в териториалната програма, могат да предоставят платени услуги:

1. При условия, различни от предвидените от програмата, включително по желание на клиента:

• учредяване на индивидуален медицински наблюдателен пункт за стационарно лечение;
• употреба на несъществени лекарства.

2. Предоставяне на услуги анонимно.

3. Нерезиденти, лица без гражданство, които нямат политика на CHI.

4. Когато осигуреното лице кандидатства самостоятелно, с изключение на спешни случаи, специализирана помощ.

Платените услуги се предоставят над гарантираните обеми на CHI. В договора се предписват видовете и обемите на медицинска помощ, която се предоставя безплатно. Отказът от сключване на договор не трябва да е причина за намаляване на качеството или количеството на услугите, предоставяни по държавната програма.

Доброволно здравно осигуряване

За да получите медицински услуги над установения минимум, трябва да издадете полица за ДМС. Между клиента и застрахователната компания се сключва споразумение, според което в замяна на платената премия застрахователят се задължава да финансира разходите за лечение на заболяване или травматично увреждане.

В зависимост от формата на плащане се разграничават следните видове доброволно медицинско осигуряване: първично и допълнително. В първия случай говорим за заплащане на разходите за лечение (т.е. пари в ръцете на застрахователяне вземай). Освен това застраховката предвижда заплащане на процедури, които не са включени в CHI (експериментално лечение, стоматологични и протезни услуги, лечение на рак и т.н.) и непреки разходи (загуба на доходи поради увреждане, родителски отпуск и др.).

VHI може да се направи индивидуално или колективно. Вторият вариант е по-популярен в цял свят. В този случай застрахован е предприятието (работодател), а осигуреното лице са неговите служители. Съгласно споразумението гражданите могат да получат медицинска помощ при настъпване на определени обстоятелства. Тези видове здравно осигуряване в Руската федерация работят на доброволни начала. Това означава, че полицата се закупува по желание на клиента и не без грешка.

Изплащания

Тарифните ставки за ДМС се изчисляват въз основа на медицинска статистика, основни демографски показатели (продължителност на живота, смъртност), заболеваемост и проценти на хоспитализация. Плащането зависи от продължителността на договора. За годишна полица тарифите се изчисляват въз основа на принадлежността на осигуреното лице към определена възрастова група. Плащанията се извършват от текущи вноски. Тарифите при дългосрочните договори отчитат не само възрастта, но и демографските фактори, статистиката за заболеваемостта по време на срока на договора. Вноските финансират текущи плащания и формират резерви за бъдещи плащания.

тарифи

Здравно осигуряване, предназначението, чиито видове бяхаразгледани по-рано, са насочени към защита на имуществените интереси на лицата в случай на увреждане. Но VHI подлежи на лица, чиито индивидуални здравни характеристики се различават от средните характеристики и вероятността от началото на заболяването е по-висока.

Тарифните ставки за такива полици са много диференцирани. Те се настройват в следните групи в зависимост от резултатите от медицинския преглед:

• Група 1 - практически здрави индивиди, които нямат обременена наследственост. Има детски, настинки, апендицит, херния; без лоши навици; не работи в опасни индустрии.
• Група 2 - лица с повишен риск от развитие на заболяване, утежнено от наследственост с диабет, сърдечно-съдови, бъбречни и жлъчни камъни, психични заболявания. Има анамнеза за черепно-мозъчна травма; имат лоши навици; работа с вредни производствени условия.
• Група 3 - трудоспособни лица с хронични заболявания; злоупотреба с алкохолни напитки, прием на транквиланти; страдащи от невроза, хипертония, коронарна артериална болест без ангина пекторис.

Тарифните ставки се диференцират по всички тези показатели и се изчисляват отделно за всяка посока.

Нарушения на права

Всички разглеждани видове здравно осигуряване работят на едни и същи принципи. Ако се разкрие един от тези факти, правата на гражданите да получат качествена медицинска помощ се считат за нарушени:

• нелегалносъбиране от медицинския персонал на средства за оказване на помощ в размерите, предвидени от държавната програма;
• неправомерно събиране на средства в касата на лечебни заведения за оказване на помощ, издаване на направления, рецепти за лекарства;
• придобиване на лекарства и медицински продукти от списъка, одобрен от програми за сметка на пациенти;
• неспазване на условията за медицинска помощ;
• отказ за предоставяне на помощ по задължителна медицинска застраховка.

Подробна информация за това какви видове здравни осигуровки се предлагат в даден регион може да бъде получена от компанията, Териториалния фонд CHI, Здравната комисия.

Международна практика

Достъпът до здравни услуги е ключов въпрос във всяка страна. Приоритетните видове здравно осигуряване до голяма степен зависят от историческите традиции. В САЩ всички видове здравно осигуряване се финансират от доброволни вноски. Повечето държави нямат програма за публично финансиране. За тях ДМС е абсолютна необходимост. Възрастни и бедни хора участват в държавни програми. Но за всички заети лица работодателите плащат за политиката на VMI. Обединеното кралство има Национална здравна служба. Политиките за ДМС са проектирани по такъв начин, че клиентите да могат да плащат за непланирано хирургично лечение или да подобрят качеството на медицинските услуги. В някои страни на вторичния пазар се развиват видове здравно осигуряване за граждани, насочени към допълнителни плащания, които не се покриват от редовна полица. Програми в Европадържавна подкрепа. Но най-значимият източник на финансиране са задължителните застрахователни полици.