Здравно осигуряване - какво е това? Здравна каса

2024 Автор: Howard Calhoun | [email protected]. Последно модифициран: 2023-12-17 10:19

Осигуряването на качествена медицинска помощ е важна и неразделна част от системата за социална защита на гражданите. Където и да е гражданинът, независимо от финансовото му състояние, той може да получи достойна медицинска помощ в случай на непредвидима ситуация.

Развитие на индустрията за здравно осигуряване

Застрахователният пазар е неразделна част от икономическата система и развитието на пазарните отношения изисква формиране на вътрешния застрахователен пазар в съответствие с международните изисквания и стандарти. Социалната защита на гражданите не може да бъде частична или селективна, поради което нейното постоянно осигуряване изисква от властите да изпълняват всички нейни компоненти.

Доброволното здравно осигуряване не е изключение. Защото днес за всеки гражданин това е единственият начин да получи адекватна медицинска помощ на достатъчно ниво. Развитието на здравноосигурителната индустрия в момента е ограничено от редица причиникъдето основните са намаление на държавното финансиране за здравеопазване, остаряла материална база, недостиг на лекарства, показатели за демографското развитие на страната и нивото на заболеваемост на гражданите и много други. Днес има много противоречия и проблеми в областта на здравното осигуряване, които изискват допълнително проучване.

Обосновка за застраховка

Нивото на финансовата подкрепа за здравеопазването в Русия не е напълно достатъчно, което се отразява на живота на гражданите и качеството на лечението. Ниските заплати на лекарите и прокламираните конституционни гаранции за безплатна здравна помощ, за съжаление, не насърчават предоставянето на необходимите медицински услуги. Следователно, днес медицинската индустрия се основава на самодостатъчност, което се проявява в благотворителни вноски и непредвидени плащания от законите. Така делът на публичните разходи в структурата на общите разходи за медицина в Русия е едва около 56%, докато в страните-членки на ЕС е около 76%. Значителна част от финансирането в Русия (около 40%) идва от джобни разходи на населението, а останалата част (около 4%) идва от доброволно медицинско осигуряване и благотворителна помощ.

Здравното осигуряване е клон на личното застраховане. Провежда се в 2 основни форми: доброволна и задължителна. Съгласно правилата, доброволното осигуряване има следните видове: медицинска застраховка (непрекъснато здравно осигуряване), застраховка за медицински разходи и застраховказдраве. Законът за здравното осигуряване е строго регламентиран.

Като се има предвид, че увеличаването на публичното финансиране на здравната индустрия е проблематично поради тежката икономическа ситуация в държавата, е необходимо да се намерят други начини за привличане на пари в тази индустрия. При липса на задължителен формуляр, доброволното здравно осигуряване може да реши значителен брой проблеми.

Анализ на застрахователния пазар

Здравното осигуряване е социална ориентация, така че търсенето на този вид застраховка сред населението нараства всяка година. Увеличава се нивото на плащанията по договори за ДМС, един от факторите за което е годишният ръст на броя на уредените застрахователни събития.

Анализът на застрахователния пазар дава основание да се твърди, че ДМС е нерентабилен за повечето застрахователни лидери. Спецификата на застраховането като вид стопанска дейност е свързана с факта, че колкото повече приходи от определен вид застраховка има застрахователната компания, толкова по-голяма е вероятността от съответно увеличение на застрахователните плащания, тъй като застрахователните задължения нарастват пропорционално на приходите.

През 2013 г. се наблюдава увеличение на нетните осигурителни плащания за непрекъснато здравно осигуряване с 34,2% спрямо 2011 г. Нетните здравноосигурителни премии за болест също имат тенденция да се увеличават, почти удвоявайки се. Но като цяло има превишение на застрахователните премии над плащанията, което е положителен момент в дейността на застрахователните компании.компании.

Сред причините за нерентабилността на индустрията е увеличаването на броя на клиентите, търсещи медицинска помощ поради влошаването на качеството на здравето, застаряването на населението, взискателността на клиентите, несъвършенството на поемането услуги, използване на икономически необосновани тарифи, лоша организация на работата по уреждането на загуби, ниска клиентска ориентация на обществените лечебно-профилактични заведения, завишени разходи за правене на бизнес, включително комисионни на застрахователни посредници - продавачи на услуги за ДМС.

Доброволна застраховка

Към днешна дата в Русия е формирана определена структура в областта на доброволното медицинско осигуряване. Структурата на вътрешния пазар на ДЗИ включва държавни органи за застрахователен надзор, недържавни застрахователни асоциации, застрахователни компании, застрахователни посредници, медицински институции, асистиращи услуги и потребители.

Според резултатите от изследванията, значителна съпротива срещу развитието на доброволното здравно осигуряване е липсата на данъчни стимули, тъй като компаниите, на които се падат 41% от осигурителните вноски, ги плащат след данъци от нетната печалба. Тази ситуация, свързана с липсата на данъчни облекчения, значително забавя процеса на засенчване на сектора на медицинските услуги.

При приписване на разходите за доброволно медицинско осигуряване към административни и общи производствени разходи, разходи с двойно предназначение,разходи, свързани с предоставянето на услуги, както и след разрешаване на проблемите, свързани с определянето на числения размер на тези разходи за отчетния данъчен период, е възможно да се повиши качеството на медицинските услуги, което ще даде добър тласък на де -засенчване в областта на медицинските услуги и увеличаване на приходите в местния и държавния бюджет.

Осигуряването като елемент от социалната защита на гражданите

Практиката на провеждане на здравно осигуряване ни позволява да заключим, че няма икономически стимули за субектите: за застрахователите - подобряване на тяхното здраве; за лечебно заведение - предоставяне на необходимите медицински услуги. Поради това е необходимо да се приложи механизъм за стимулиране на субектите чрез въвеждане на здравноосигурителна програма. Той ще насърчи притежателите на полици да подобрят и повишават качествените характеристики на своето здраве, да предотвратяват влошаването му и да не създават необходимия риск за физическото си състояние.

Здравното осигуряване е елемент от системата за социална защита на гражданите, който осигурява компенсация на разходите на пациентите за медицинско обслужване. От своя страна доброволното здравно осигуряване е допълнение към задължителното и гарантира заплащане на медицинските услуги. Спорните въпроси са свързани с проблемите за увеличаване на тежестта върху фонда за заплати, управление на здравноосигурителните фондове, дублиране на осигурителни функции и др.

Застраховка в ОНД

Занимава се с проблемите на здравното осигуряване като елемент на социалната защиташирок кръг от чуждестранни и руски учени – икономисти и практици. Значителни постижения в тази насока допринесоха за развитието на теоретичните основи на социалната защита на гражданите, в частност развитието на концептуалния апарат и въвеждането на практически мерки.

Въпреки това, въпросът за предоставяне на медицинска помощ на граждани на нашата държава, които са заминали за страните от ОНД, и граждани на която и да е от страните от ОНД, които са дошли в Русия за определен период от време, остава нерешен. Трудните икономически условия, които са характерни за трансформиращата икономика, насърчават населението да пътува доста често в чужбина, по-специално в страните от ОНД. Близките икономически, приятелски и семейни връзки също са фактор за пътуването.

В същото време рисковите фактори за човешкото здраве винаги съществуват, независимо дали пътуването се осъществява с туристически пакет (когато застраховката е задължителна) или самостоятелно. Необходимостта от медицински грижи за граждани, които нямат такъв документ като здравноосигурителна полица, води до чисто финансов проблем. Тоест как ще се заплаща медицинска помощ за чужди граждани? В Русия, например, има задължителна здравна застраховка, според която медицинска помощ се предоставя безплатно само на руски граждани. Подобна ситуация има и в Беларус. Така възниква проблем с определена защита на руските граждани в страните от ОНД, който все още не е намерил своето решение нито на теория, нито на практика.

Застраховка за заминаващи засъседни държави

Доброволното здравно осигуряване в Руската федерация продължава да се развива, което показва, че гражданите са наясно с необходимостта от защита на своето здраве. Всяка година значителен брой граждани пътуват в чужбина за съответен период. Броят на туристите, пътуващи в чужбина, се увеличава всяка година.

По време на пътувания има възможност руски граждани да се окажат в трудна ситуация (болест, нараняване и др.). За решаването на тези проблеми са необходими определени познания, например къде да вземем здравноосигурителна полица, какви ще са материалните разходи. По правило обаче хората, които отиват в чужбина, за да посетят роднини или приятели, не очакват, че ще се разболеят и че ще им бъдат осигурени необходимите средства за лечение (тук има известна инерция на мислене, когато медицинската помощ в СССР беше безплатно).

Понякога медицинската помощ може да бъде спешна (при ухапвания от кърлежи, вирусни заболявания, наранявания и др.). Анализът на ситуацията дава основание да се твърди, че предоставянето на медицинска помощ на руски граждани в други държави се извършва срещу подходящо заплащане. От своя страна чужденците в Русия имаха възможност да получат безплатни медицински грижи. За да се осигури социална защита на гражданите в случай на загуба на здраве в чужбина, се предлага да се реализира пилотен проект (с подходяща законодателна подкрепа): въвеждане на договорна основа на задължителнамедицинска застраховка чрез Бюрото за медицинско осигуряване между страните от ОНД и Русия.

Карта за пътуване в чужбина

Ако пресечете границата със собственото си превозно средство, митниците могат да проверят вашата здравноосигурителна полица. Ако пътувате със самолет, влак или автобус, тогава застрахователната премия трябва да бъде включена в цената на билета. Предложената задължителна медицинска карта за пътуване в чужбина ще даде възможност за покриване на всички разходи за лечение (болнично, амбулаторно), закупуване на лекарства, получаване на медицински услуги, транспорт с линейка и в случай на смърт, репатриране на тялото на починалия в неговия родина.

Задължителната медицинска карта за пътуване в чужбина ще бъде валидна за всяка страна, участваща в този проект. Тази здравноосигурителна полица може да бъде издадена за период от 90 дни. Картата за пътуване в чужбина трябва да има ясно одобрен унифициран формуляр, който ще бъде съгласуван с всички участници в проекта. Здравноосигурителен договор не може да бъде 100% гаранция за покриване на разходите за медицинско лечение на пътуващ в чужбина. Застрахователните събития не включват:

• лечение на психични заболявания;
• лечение на заболявания, наранявания в резултат на незаконни действия;
• наранявания, претърпени докато сте под влияние на наркотици или алкохол;
• пластична хирургия, освен когато е необходимо поради травма;
• стоматологични услуги, освен акоостър зъбобол при човека;
• лечение на заболявания, свързани със СПИН и полово предавани болести;
• лечение на роднини и близки приятели на притежателя на полицата, при когото той е на гости;
• наранявания при опит за самоубийство;
• извършване на аборт, освен когато заплашва живота на жената;
• извършване на диагностика по желание на застрахования;
• лечение в санаториуми и други.

Медицинско застрахователно бюро

Медицинско застрахователно бюро (MSB) е единственото сдружение на застрахователните организации в страната. Тази организация може да се състои от определен брой асоциирани и пълноправни членове, които осигуряват здравно осигуряване на пътуващите в чужбина. Тоест членството е основното условие за възможността за извършване на този вид застраховка. Членовете на това бюро имат право да удържат премии към здравната каса по здравноосигурителни договори „Задължителна медицинска карта за пътуване в чужбина”. Бюрото от своя страна ще осигури своевременно и качествено уреждане на застрахователни събития по тези договори. Всички членове на МСП ще могат да извършват навременни плащания към здравната каса, ако е необходимо лечение на пациент в чужбина, предоставяне на медицински услуги и репатриране на лице в родината им в случай на смърт. Здравноосигурителното бюро ще работи като организация с нестопанска цел.

Предложената чернова "Задължителна здравна карта на пътника" предвижда:

1) създаване на Националното здравноосигурително бюро, докоето включва всички застрахователи, осигуряващи задължително здравно осигуряване за пътуващи в чужбина;

2) задължително здравно осигуряване за лица, пресичащи границата на собствената си държава, за да посетят страните от ОНД за определен период (до 90 дни);

3) наличието на подходяща законодателна рамка за медицинското осигуряване на гражданите, която регулира дейността на застрахователите в тази област.

Руски здравноосигурителни каси

Фондът за задължително медицинско осигуряване е създаден за финансиране на разходите на руски граждани за здравни услуги. Задължителното здравно осигуряване е неразделна част от държавното обществено осигуряване.

Основни цели на фонда:

• мониторинг на рационалното използване на средства;
• плащане за целеви програми.

Приходите на фонда са следните вноски:

• здравно осигуряване от държавния бюджет;
• принос на предприятие;
• използване на временно свободни средства на фонда.

Основните задачи на федералния фонд CHI включват:

• финансиране на лекарство;
• натрупване на финансови ресурси;
• в здравния сектор - изпълнение на федерални програми.

Териториалната система на задължително медицинско осигуряване осигурява директно финансиране на лечебните заведения. Осигурителната вноска е 3,6% от начислената работна заплата. Осигурителните вноски към задължителната здравноосигурителна каса са включени в себестойността. Заплащане на медицинскиясоциалните и пенсионните фондове се нарича единен социален данък.

Ключови фактори

Въз основа на горното е възможно да се определят основните фактори, които в настоящите условия на функциониране на застрахователния пазар влияят на здравното осигуряване:

• Икономическа нестабилност в държавата, която принуждава населението да харчи финансово само за най-необходимото.
• Несъвършено законодателство (например, това се проявява при липса на данъчни стимули).
• Увеличаване на продажбите и цената на лекарствата.
• Увеличаване на социалната отговорност на застрахователния бизнес (увеличаване на дела на колективното осигуряване на служителите по програми VMI, което прави невъзможно работодателите да избегнат възстановяване на медицински разходи).
• По-голямата монополизация на пазара на медицински услуги принуждава лечебните заведения да увеличават цената и количеството на предоставяните услуги.
• Ниска осигурителна култура на гражданите.

Обобщавайки, може да се отбележи, че перспективите за развитие на медицинското осигуряване, включително доброволните видове, са утешителни. Делът на ДЗИ на пазара на застрахователни услуги има тенденция да расте, застрахователите, предоставящи ДЗИ услуги, стават все по-конкурентоспособни, интересът на населението към този вид застраховка нараства и други подобни.